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"Como Eu Trato"

Dr.Eduardo Cunha de Souza

OCLUSÃO VENOSA RETINIANA -Manuseio

O manuseio de um paciente com oclusão venosa retiniana deve incluir uma abordagem sistêmica e uma abordagem oftalmológica, respectivamente.

Há mais de um século, o patologista alemão Rudolf Virchow, criou um conceito sobre tromboembolismo vascular, até hoje imortalizado. Parede do vaso lesada, fluxo sanguíneo modificado e alteração da coagulação, constituem a triade consagrada, responsável por uma trombose vascular. Um trombo venoso contém poucas plaquetas, muita fibrina e muitas hemácias entremeadas. Ele é gerado pela ativação do sistema de coagulação do plasma, em locais de estase. Teoricamente, o seu tratamento eficaz deve incluir anticoagulantes, tais como heparina, que retarda a formação da trombina e fibrina. Em contraste, um trombo arterial é composto sobretudo por plaquetas, e se desenvolve nos locais com injúria da parede vascular e alto fluxo sanguíneo. O seu tratamento, apesar de eclético é menos eficaz. Deve incluir uma combinação de heparina, agentes fibrinolíticos e antiplaquetários.

Mesmo considerando as particularidades do sistema vascular ocular, o conceito de Virchow também se aplica na abordagem sistêmica e oftalmológica de um paciente com trombose retiniana.

I. ABORDAGEM SISTÊMICA

Por tratar-se geralmente de pacientes de meia-idade ou mais velhos. Com hipertensão arterial sistêmica, (50% a 75%) que lesa a parede dos vasos, a sua investigação e controle são mandatórios inicialmente. Da mesma forma, um componente inflamatório na parede dos vasos, (vasculite) por poder desencadear uma oclusão venosa retiniana, deve ser cuidadosamente investigado, sobretudo em pacientes jovens ou com história clínica sugestiva. A avaliação do sistema de coagulação tem sua indicação, principalmente nos casos recidivantes ou com outras evidências clínicas de obstrução vascular. O acometimento ocular bilateral e simultâneo, por outro lado, pode indicar alteração de fluxo e uma condição de hiperviscosidade pode estar presente. É importante frisar que a abordagem sistêmica do paciente com oclusão venosa retiniana visa sobretudo, zelar por sua saúde geral. Obviamente, esta tarefa deve ser compartilhada com um clínico preparado e devidamente informado sobre o tipo de quadro vascular ocular obstruído.
 
Infelizmente, não há até o momento, qualquer evidência científica em favor de um medicamento específico no tratamento da oclusão venosa retiniana já instalada. No entanto, é possível que um controle sistêmico adequado atue favoravelmente sobre sua história clínica natural.

II. ABORDAGEM OFTALMOLÓGICA

O manuseio oftalmológico de uma oclusão venosa retiniana se restringe basicamente ao emprego oportuno da fotocoagulação. Esta terá como maior objetivo, moderar o grau de um edema macular ou isquemia retiniana produzidos.

II. 1 - OCLUSÃO DE RAMO VENOSO RETINIANO

A avaliação clínica e angiográfica retiniana, sobretudo da área macular afetada, indicará a necessidade ou não de um tratamento com fotocoagulação. A hemorragia de instalação da oclusão de ramo venoso pode prejudicar a avaliação da condição macular inicial. Não há evidência científica comprovando um benefício clínico do uso da fotocoagulação neste período. Além da hemorragia, edema e isquemia retiniana variável não permitem uma abordagem adequada com laser nesta fase. Por serem passíveis de involução espontânea parcial ou total, deve-se manter uma conduta puramente expectante nesta fase, que pode perdurar alguns meses. A observação mensal do paciente é recomendada e deve incluir a medida da acuidade visual e uma avaliação macular biomicroscópica. Se possível, uma angiofluoresceinografia nesta fase é fundamental na caracterização do tipo de edema macular e extensão de isquemia retiniana, porém a presença de hemorragia pode limitar sua utilidade. Se densa e persistente, esta hemorragia pode estar indicando maior gravidade, baseado na reformação do trombo ou participação inflamatória da parede do vaso. Pacientes com este tipo de evolução merecem investigação sistêmica mais cuidadosa. Mais comumente no entanto, é verificar uma fase hemorrágica, que se resolve num período de 3 a 6 meses. Aproximadamente 50% dos pacientes neste período também resolvem qualquer grau de edema macular associado, recuperando espontaneamente boa parte da visão central. (³ 20/40) Para os pacientes que após esta fase, ainda mantenham uma visão central reduzida, (£ 20/80) poderá estar indicada o tratamento da mácula afetada. Edema crônico do tipo cistóide ou difuso constitue a causa mais comum de redução visual persistente nesta fase subaguda da afecção. Uma coagulação em rede, nos locais de extravasamento angiográfico da área retiniana ocluída é recomendado nestes pacientes. A área avascular foveal e possíveis colaterais em desenvolvimento, devem ser preservadas durante o tratamento. Isquemia macular severa, mais raramente, pode ser a causa desta redução visual. Por não ter uma solução com qualquer tratamento, a indicação de laser neste caso, visa somente evitar o aparecimento de "neovasos retinianos". A literatura recomenda fotocoagulação em rede da área de retina isquêmica somente após uma evidência de neovasos iniciais. Uma extensão de isquemia retiniana ³ 10 diâmetros papilares, associada a uma hialóide não descolada, são fatores de risco na indução destes neovasos. À exemplo da retinopatia diabética, boa parte dos pacientes (50%) desavisados ou mal orientados durante a instalação da oclusão de ramo venoso, tende a apresentar complicações mais severas posteriormente. Edema macular crônico com cistos gigantes ou com uma reação do tipo Coats, são geralmente resultado de um dano capilar retiniano prévio, não tratado adequadamente. Igualmente e ainda mais comum, hemorragia vítrea recidivante associada ou não a deslocamento da retina, poderá ocorrer naqueles casos mais isquêmicos. Na prática, são estes os pacientes que costumamos examinar em nosso meio ambulatorial. Uma hipertensão arterial sistêmica não controlada é quase regra nestes casos. Estas complicações tardias ainda que mais graves, são passíveis de um tratamento com laser. Microaneurismas, capilares dilatados e áreas angiográficas incompetentes podem resolver um edema macular crônico, após o tratamento com fotocoagulação. Os resultados funcionais são sempre piores nestes casos. Áreas isquêmicas e neovasos retinianos da mesma forma, podem ou não evitar um quadro progressivo de retinopatia proliferativa nesta fase. A presença de uma hemorragia vítrea densa pode dificultar este tratamento e necessitar de uma vitrectomia, sobretudo se houver descolamento da retina associado. Outras complicações tardias menos observadas e não passíveis de uma terapêutica profilática, podem causar dano macular irreversível na oclusão de ramo venoso. Atrofia retiniana macular, membrana epiretiniana, pigmentação e fibrose subfoveal, são algumas destas complicações.

II. 2 - Oclusão de Veia Central Retiniana

O resultado de estudos recentes limitaram ainda mais as indicações de tratamento com fotocoagulação neste tipo de oclusão venosa. Edema macular crônico e áreas extensas de isquemia retiniana são as únicas complicações resultantes, passíveis de uma abordagem oftalmológica com fotocoagulação. No entanto, mais importante e mais complexo que seu tratamento, é a necessidade de classificar a oclusão venosa central em forma isquêmica ou não isquêmica. Esta distinção clínica depende muito mais de aspectos extra-oftalmoscópicos, que se adicionam em favor de uma ou de outra forma. Idade avançada, redução severa da visão, do campo visual e defeito pupilar aferente, contam a favor de isquemia. Igualmente, um eletroretinograma e angiograma isquêmico, em época oportuna, facilitam ainda mais esta distinção. À oftalmoscopia, somente a presença de áreas densas e confluentes de hemorragia, ocupando todo o fundo, tem sido considerada um sinal marcante de isquemia, na fase de instalação da oclusão venosa central. Outros sinais sugestivos como exsudatos algodonosos, edema de retina e engurgitamento venoso, são inconsistentes como determinadores de isquemia retiniana. Na situação de isquemia severa não controlada, as chances de desenvolvimento de rubeosis no segmento anterior com conseqüente glaucoma absoluto, são altas. Uma cuidadosa avaliação da borda pupilar e seio camerular, à procura de neovasos iniciais, deve ser a primeira preocupação do examinador. Em geral, este tipo de complicação se define nos primeiros 4 meses de instalação do quadro. Somente a constatação precoce de neovasos no segmento anterior é indicação precisa de panfotocoagulação retiniana imediata. Há no entanto, a possibilidade de alguns casos evoluírem desfavoravelmente, a despeito deste tipo de tratamento. A fotocoagulação realizada sem critérios costuma agravar estes casos. Com relação ao edema crônico de mácula, a sua abordagem com fotocoagulação é discutível. Os estudos não recomendam sua realização em pacientes com mais de 65 anos de idade. Uma tentativa para os pacientes mais jovens, pode ser programada com aplicações em rede, na área de edema. Outros métodos de tratamento, tais como a utilização de ativadores intra-vítreo de plasminogênio e produção de shunts aliviadores com laser ainda merecem uma melhor apreciação da literatura.

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